Bases Éticas

Escrito por Vicente Muñoz Madero, cirujano oncólogo y presidente de la asociación.

Antecedentes: Cuando emprendimos la misión de tratar cáncer y malformaciones entre poblaciones de bajos recursos, tan importante como el aspecto técnico, fue el de construir una base moral y deontológica en la que cimentar nuestra actuación.
El aspecto legal, e incluso deontológico, estaba solventado, se trataba, de someter nuestra actuación, al mismo margen que nos sujeta en Europa, pero existía una evidente especificidad, dados dos nuevos elementos: La pobreza y los usos culturales en las poblaciones atendidas.

Una vez que se está en el asunto, existe una receptividad nueva, hacia la información y la historia de esta actividad; además, cuando se emprende la imprescindible empresa de acceder al conocimiento ya acumulado, paralelo al aprendizaje técnico, si se está abierto a ello, viene un aprendizaje moral, del que no escasa parte es una serie de errores cometidos y que se pueden evitar y unas vías de actuación ya probadas que repetir.

Especificidades: La enfermedad malformativa y el cáncer en ámbitos de pobreza, tienen unas características etiológicas, clínicas y evolutivas propias; Se sabe y hemos podido comprobarlo en nuestra actuación, que la edad media de aparición del cáncer, es claramente menor que en nuestro entorno. Existen causas ambientales evidentes (contaminación ambiental, contaminación y manipulación fraudulenta alimentaria, productos de guerra…) aislamiento geográfico, desigualdad de distribución de la estructura sanitaria y La pobreza. La pobreza, es algo más que un factor de mal pronóstico, como un genotipo triple negativo en cáncer mamario, la pobreza despoja de libertad y futuro al individuo, pero nunca de la dignidad absoluta que confiere la condición humana.

Circunstancias: En nuestro ámbito occidental de actuación, las campañas de educación sanitaria primaria y secundaria y la generalización de campañas de prevención y detección precoz, hacen que el 75% de nuestros pacientes, empiecen el tratamiento oncológico en estadíos I y II, ó tengan un diagnóstico de su malformación, muy temprano (muchas veces intraútero) en el ámbito de la pobreza, el cociente se invierte, empezando el 75% (los que empiezan) su tratamiento oncológico en estadíos III y IV, y la mayoría de las malformaciones, se diagnostican tardíamente, con medidas paliativas ó evolución natural hasta la pubertad. El itinerario, hacia centros de tratamiento especializados es complicado, caro y desalentador, sobre todo desde zonas rurales. La quimioterapia, tiene un coste elevado, raramente asumible por el estado, dependiente en buena parte de ayuda exterior y con una distribución no siempre justa, los equipos y unidades especializadas en el tratamiento de malformaciones, son escasos y rebasados por el número de casos. La radioterapia, es escasa, anticuada y a veces insegura. La cirugía llamada de limpieza se constituye, muchas veces en la única arma terapéutica ante el cáncer y la paliativa, ante la malformación.

Pautas: La OMS, sobre todo en los años 2005-2007 ha prestado una especial atención a la actuación en cáncer en países de bajos y medios recursos; sus conclusiones son aplicables a la patología malformativa también. Básicamente delinea la actuación en: Detectar problemas relevantes, por su importancia numérica, social ó de especial sufrimiento. Actuar coordinados con la Oncología local, para generar conocimiento y permitir la continuidad de las actuaciones, actuar en medidas de screening y educación sanitarias, son baratas y efectivas, actuar en cuidados paliativos, frecuentemente inexistentes en estos países, procurar medicación y armamento terapéutico, específico y de impacto, que pueda ser asumido por la medicina local.

Pero a estas y otras normas surgidas de la experiencia, deben acompañar otras más antiguas y que enmarcan la actuación médica desde Hipócrates. Y para empezar, debe alumbrarnos la certeza de que tratamos con ese complejo ente físico, psicológico y espiritual que es el hombre (homo rex sacra est homini) sagrado desde el inicio al final, el empeño, absoluto en el Hombre enfermo, con independencia de los medios a nuestro alcance es innegociable. Aprendimos de esto, en el congreso fundacional de la Asociación Ncaragüense de Oncología, el público lo integraban médicos, pacientes, familiares y asociaciones de apoyo; después de la exposición brillantísima de una algióloga mexicana sobre el protocolo de tratamiento del dolor oncológico, pidió la palabra la madre de una paciente de cáncer de cuello uterino fallecida, más o menos vino a decir: Los nicas, necesitamos pocos fármacos para el dolor, estamos acostumbrados a sufrir volcanes, seísmos y guerras, lo que nos duele, es saber que ya se acabó lo que hacer, que ya hay que ocuparse de otro, que estamos jugando los minutos de la basura. La madre de otro paciente, que tratamos de un carcinoma testicular estadío IV a quien ISF financió la quimioterapia y que murió durante su tratamiento, buscó un escribidor en Matagalpa y nos remitió una carta de agradecimiento, una de tantas que GEDEOM guarda con más orgullo que un Nobel: se perdió, la cosa iba encauzada pero se jodió; pero esos 300$ que ustedes gastaron en mi hijo, no fueron vanos. Él sabía morir como Varón (como un hombre) pero ustedes le han permitido morir como hombre (como ser humano) no lo expresó mejor miguel Hernández cuando decía: En un trozo de carne vive un Hombre y una sola ala, un solo trozo de brazo, basta para elevar el vuelo total de toda un alma.

En esta idea, con Emmanuel Kant es preciso tener la certeza de que todo hombre es un fin en si mismo, nunca un medio, y esto no sólo implica que bajo ningún concepto puede ser un medio de experimentación sino que ni siquiera sólo un dato estadístico; ni estar sujeto a unas medidas de certeza y seguridad inferiores a las de otro, nadie está autorizado a hacer su primera hepatectomía en Senegal, donde el cáncer hepático, puede decirse endémico ó realizar una mastectomía de limpieza transtumoral, no vale la excusa de que tiene eso ó nada, hay cosas peor que nada, primun non nocere es el primer principio de la medicina.

Hemos tenido y tenemos el honor de trabajar con colegas musulmanes, budistas protestantes, ateos… todos reconocen, el mérito de Jesús de Nazaret, en el aspecto puramente humano, de asentar la nueva verdad; sobre el axioma del viejo testamento: sólo un Dios, el del nuevo: sólo un hombre, de forma que quien no reconoce en el otro a Cristo, no es cristiano, pero quien no se reconoce en el otro, no es humano, esta igualdad del hombre, de todo hombre, debe ser no una norma, sino una verdad incardinada en quien quiera dedicarse a esto.

500 años antes, basado en la misma certeza, Hipócrates, nos dictaba nuestra misión: tratar enfermos, no enfermedades, el objetivo, no puede ser, una derivación abdominal en un niño afecto de Hitrsprung ó extirpar un tumor y un margen sano en alguien con un tumor sólido, sino buscar la restauración global como individuo, podremos conseguirlo ó no, pero el objetivo es ese, una mastectomía, una amputación ó una colostomía, duele igual a un negro que a un rubio, a un pobre que a un rico y sobre todo, la muerte de un hijo, desgarra igual a una madre con sólo uno en Europa que a una Nigeriano con 14. Otra cosa es que le queden fuerzas para llorarlo.
En definitiva, un buen resumen, a la hora de actuar, sería el escueto epílogo de Kampmeier en su libro de semiología curar a veces, mejorar generalmente, confortar siempre. Confortar quiere decir compartir nuestra fuerza, fuerza, que el paciente en su inocencia, siempre creerá enorme.